村(社区)证明事项-----送养人有特殊困难的证明

送养人姓名

性别

出生日期

单     位

配偶姓名

性别

出生日期

家庭住址

邮政编码

有特殊困难无力抚养子女的原因：

1、配偶死亡 □                   2、 配偶下落不明  □

3、一方或双方有重病  □          4、 一方或双方重残 □

5、遭受严重自然灾害□            6、 非婚生育 □

7、一方或双方失业、无收入来源 □ 8、 离婚  □

9、意外灾害  □                  10、其它  □

具体情况：

出证人

联系电话：

            年    月    日

出证单位（盖章）

年    月    日