凉山州城镇居民大病保险经办管理办法

发文单位：凉山州医疗保险管理局

发文文号：凉医险发﹝2015﹞2号

发文时间：2015年3月3日

凉医险发﹝2015﹞2号

          凉山州医疗保险管理局

关于印发《凉山州城镇居民大病保险经办管理办法》

的通知

各县市医保经办机构：

经与中国人寿凉山分公司协商，并报州人社局同意，现将《凉山州城镇居民大病保险经办管理办法》印发你们，请遵照执行。

凉山州医疗保险管理局

2015年3月3日

凉山州城镇居民大病保险经办管理办法

为确保城镇居民大病保险的规范有序运行，根据相关文件精神，结合我州实际，凉山州医疗保险管理局与中国人寿凉山分公司特制定《凉山州城镇居民大病保险经办管理办法》。

第一章    被保险人

所有凉山州城镇居民基本医疗保险的参保人为被保险人，详细名单由凉山州医疗保险管理局负责监督各县市医保经办机构核对后提供。

第二章    合规医疗费用

合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用，具体包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》、《凉山州基本医疗保险诊疗项目》、《凉山州基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用；发改、卫生、人力资源社会保障等部门按病种共同核定了价格标准或实行按床日付费等支付方式的医疗费用；以上费用城镇居民大病保险不含超过基本医疗保险支付标准的床位费、特殊材料费。对部分常见多发性重特大疾病，经省医疗保险管理局、省人力资源和社会保障厅、省发展改革委等部门审核的临床治疗必须的医疗费用（试点初期具体病种为《四川省人民政府办公厅关于印发四川省深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排的通知》（川办发[2012] 26号）文件规定的20种病种）。省级相关部门对合规医疗费用调整后及时相应调整。

第三章    大病保险筹资标准与费用支付

一、  筹资标准

城镇居民大病保险资金2015年按每人22元/年的标准筹集，今后如有调整另行通知。

二、费用支付范围

（一）纳入大病保险支付的医疗费用是指被保险人在当年度发生的门诊或住院合规医疗费用超过城镇居民大病保险起付标准的部分，其中住院的需在当年1月1日零时后入院，并于当年12月31日24时前出院。

（二）被保险人发生的合规医疗费用先由城镇居民基本医疗保险报销，报销后剩余部分单次或累计超过5000元的，由中国人寿凉山分公司按城镇居民大病保险支付标准进行支付。

三、费用支付标准

根据招标结果，参保人员在保险期间内个人当年自付的合规医疗费用单次或累计达到大病保险起付标准的，由大病保险实行分段支付，无赔付封顶线。

（一）计算标准

1.5001元≤个人负担合规医疗费用≤20000元按照50%赔付；

2.20000元＜个人负担合规医疗费用≤50000元按照62%支付；

3.50000元＜个人负担合规医疗费用≤100000元按照73%赔付；

4.个人负担合规医疗费用＞100000元以上按照83%赔付。

（二）计算公式

1.5001元≤个人负担合规医疗费用≤20000元的：

大病保险报销费用＝（个人负担合规医疗费用－5000元）×50%；

2.20000元﹤个人负担合规医疗费用≤50000元的：

大病保险报销费用＝7500+（个人负担合规医疗费用－20000元）×62%；

3.50000元﹤个人负担合规医疗费用≤100000元的：

大病保险报销费用＝26100+（个人负担合规医疗费用－50000元）×73%；

4.100000元﹤个人负担合规医疗费用的：

大病保险报销费用＝62600+（个人负担合规医疗费用－100000元）×83%。

第四章  大病保险赔付方式

城镇居民大病保险实行“一站式”服务，由中国人寿凉山分公司开发大病保险信息系统并与凉山州“金保工程”进行对接，对在州内已联网定点医疗机构就医的被保险人进行即时赔付，其余的采用手工赔付。

一、“一站式”即时赔付

由定点医院在结算其医疗费用时，将应由大病保险支付的费用垫付给被保险人，定点医院定期将垫付的城镇居民大病保险赔偿费用清单及补偿人员的医疗费用结算单提交给中国人寿凉山分公司。

    二、手工赔付

（一）被保险人员须向中国人寿凉山分公司提供以下资料：

1.本人有效身份证件、本人银行卡（存折）复印件；

2.由亲属代办的提供关系证明（户口薄）或委托书；

3.城镇居民基本医保结算凭证；

4.如中国人寿凉山分公司需核查被保险人医疗费用的，需提供费用明细清单、住院病历等。

中国人寿凉山分公司在审核被保险人提供的资料后，对于符合大病保险政策的，应于7个工作日内将赔付款转入被保险人银行帐户。

第五章  大病保险医疗服务监管

一、中国人寿凉山分公司根据需要应向医保经办机构派遣工作人员，并协助各级医保经办机构开展工作。

二、中国人寿凉山分公司在审核医疗费用时，认为需要进驻定点医疗机构进行实地核查的，相关医保经办机构应予协调和配合。定点医疗机构应向核查人员提供相关原始资料。

第六章 大病保险实施步骤

一、准备阶段（协议签订日至2015年3月31日）

（一）各县市医保经办机构负责城镇居民大病保险保资金的筹集，并将资金按合同约定划转至中国人寿凉山分公司指定账户。

（二）中国人寿凉山分公司立即开始大病保险信息系统的开发。

（三）凉山州医疗保险管理局配合中国人寿凉山分公司做好城镇居民大病保险经办人员培训及相关政策宣传。

（四）中国人寿凉山分公司做好相关工作人员的招募及培训。

（五）中国人寿凉山分公司完成城镇居民大病保险相关办公设备的购置。

（六）各县市医保经办机构为合署办公准备好工作场地，向合署办公人员和监管人员开放城镇居民保险信息系统相关权限。

二、赔付阶段（2015年4月1日起）

（一）实现大病保险信息系统与凉山州“金保工程”进行对接前：

1.各县（市）医保经办机构与各县（市）城镇居民大病保险合署办公人员定期将符合城镇居民大病保险报销政策的被保险人清单及相关资料提供给中国人寿凉山分公司；

2.中国人寿凉山分公司通知上述被保险人员准备理赔相关资料；

3.被保险人将本细则第四章第二条规定的资料提交至城镇居民大病保险合署办公窗口；

4.中国人寿凉山分公司进行城镇居民大病保险费用理算，并将大病保险金通过转账方式支付到参保人员指定银行账户。

（二）实现系统对接后：

1.完成系统对接工作，对在已联网的定点医疗机构就诊的被保险人实现“一站式”即时结算服务。对于暂不能做到即时结算的，以及异地结算情况的，中国人寿凉山分公司在合署办公点接受参保人员的理赔申请；

2.定点医院定期将当月垫付的城镇居民大病保险赔付清单提交给中国人寿凉山分公司；

3.中国人寿凉山分公司在收到定点医疗机构大病保险赔付资料20个工作日内将审核合格垫支的大病保险医疗费用通过银行转账方式及时拨付定点医疗机构。

第七章　大病保险责任免除

一、下列医疗费用不纳入城镇居民大病保险支付范围：

（一）属于公共卫生服务范畴的；

（二）应当由第三方承担的（含应由工伤保险支付的）；

（三）因自杀、酗酒、吸毒、自残、斗殴造成的；

（四）在境外就医的；

（五）超出本细则第二章合规费用限定范围的医疗费用。